在手术室麻醉药Fentanyl事件后第一天，和我一起交接班发现药物清点错误的同事打电话给我，请我在网上的报差错软件（Riskman）上填写事件经过。基于事情发生当天我不太情愿填表的情况，为避免我误会，她解释给我听，是为了让大家以后警醒，不必写上当事人名字。在国内从事过护理管理的我当然明白这样简单的道理，一口应承。感叹地是居然提醒我的是我普通的同事，而非护士长（经理），护士长第二天见我的第一面就是笑着抱着我说：“你还好吧？”第三天甚至问我还同样喜欢在这里工作吗？只字未提报差错的事情。

    在骨科工作时，不幸地是曾经有三个病人在我的班次上摔倒。第一个病人神志不够清楚，是从床上爬到地上的，当时我正在电脑上写交班报告，猛然听到轰的一声，连忙跑到病房查看，见到我的病人坐在地上，脚上居然还连带着calf compressor，机器还架在床尾，床栏架也是升起的，真不明白她是怎样挣扎到地上的。我急忙按了墙上红色的紧急呼救信号，值班的Sister in charge（晚上负责的高年资护士）和所有同事都收到寻呼机（pager）的信号，同时赶到。大家先检查病人有没有异常，还好，病人没损伤，然后一起把病人抬上床（如果是很重的病人，必须用升降器）。有人通知当晚值班医生来检查和记录。负责的护士问了我事件经过，安慰我不是我的错，不要担心，接着她填了差错表。鉴于病人神志不清，安排了一个专门守护的AIN。这第一次病人摔倒其实把我吓得不轻，没想到事情的解决很干脆，不像国内那样可怕。第二个病人是关节置换后第一天，我协助她去了厕所，反复跟她说结束后按铃叫我，不要擅自行动，可老人家顽固，没等我，自己站起来，丈夫在旁边也没扶住，歪道在丈夫面前，我不得不又求救，还好病人没什么大碍。第三次是真是倒霉，早上7点上半，查房时还没到那个病人房间去，就有AIN告诉我有病人跌倒，原来他晚上第一次将床单打湿，之后就擅自起床数次上厕所，没有被夜班护士发现，偏偏等到我早上来摔倒。当然每次都是例行公事的求救和上报。所有事件中从来没有人责问我。
    另外还发生过一件事，虽然跟我毫无关系，但是我当班，所以也被牵连。在澳大利亚，镇静止痛药（包括口服）使用频率极高，法律规定S4（镇静类药）和S8（麻醉、镇痛类药）必须铁柜双锁。每一次取药两人核对签字，每班交班必须清点。结果我和另外几个同事当班那天，柜中丢失了一颗口服的Endone（吗啡类），大家把垃圾都翻遍，也没找到。（有时候很容易把一盒当中剩下的最后一颗误扔进垃圾桶）。经理很抓狂，但是只是要我们每人写了一封自己当班的用药时间和可疑事件。然后事情就此结束。

    我记得在国内时针对差错、事故，护理部总是大会、小会点名批评当事人及当事科室，甚至罚款等，让当事人及所在集体十分难过。这边则是完全不鼓励批评文化，更加注重实际，发现问题所在，总结经验，对事不对人。这样宽松的环境才使得一位普通的护士也有这样的觉悟，去主动汇报差错。差错已经发生，是不可挽回的，重要的不是把当事人怎样，而是让大家从其中吸取经验教训。国内过于严厉的责罚则使得单元管理者和当事人俱于可怕的后果而往往导致隐瞒真相，反而不利于事件的曝光及经验教训的吸取。

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