在中国百姓看来，奥巴马政府“让人人都能享有医疗保险”的医改方案，值得拍手叫好。但在美国，却招致半数以上的民意反对，原因何在。

　　如果从1945年11月19日，杜鲁门总统在国会上提出为全体美国公民提供医疗保健服务的方案受到抵制算起，美国的全民医改已经折腾了六十四年。2009年9月9日，现任美国总统奥巴马在两院联席会议上发表演讲说，医疗改革在美国的议事日程上已将近一个世纪，但是政府一直未能实现改革。“我不是进行这一事业的第一个总统，但我决心成为最后一个。”奥巴马是有勇气的，但奥巴马的话是会落空的。

　　美国医改反对派的论点是，奥巴马在推行“社会主义医疗”。9月12日，在华盛顿抗议医改的游行队伍中，“奥巴马——社会主义”标语尤为明显；而在1948年，杜鲁门总统的最大反对派美国医疗协会(American Medical Association，简称AMA)也指责杜鲁门与社会主义、共产主义有瓜葛，称全民医疗体系将成为社会主义侵入政府机构的一扇门。

　　奥巴马是否在推行“社会主义医疗”？有人说“是”，有人说“不是”。讨论“主义”，问题就复杂了。我们先不论“主义”，从几千页的美国医疗体系章程中抽出实质性内容，晒一晒，进而分析一下美国现有医疗保健制度的利与弊。

　　美国现行医保制度掠影

　　我们来设定8个“假如”，很简单通俗地讲述现有的美国医保：

　　1.假如奥巴马是成年单身，年龄在21～64岁之间。若月收入低于867美元，他可享受政府的“低收入健康保险计划”，去私人诊所看病，付挂号费5～10美元，去医院看病，挂号费30美元。取药付费3～6美元。手术、住院免费。如果奥巴马夫妇二人，月收入低于1167美元，二人共同享受此待遇。若孩子未满21岁，满足一定条件，全家可享受此待遇(以上是纽约州标准，各州标准不一)。

　　2.假如奥巴马在联邦、州、市政府工作，包括邮政局、公立学校等， 他本人及其家属均享受医疗保险，由政府部门出钱选择保险公司购买。保险计划各有千秋，但员工与其家属生病就医，挂号取药，一般花几美元即可，住院、手术免费。

　　3.假如奥巴马在大型私企工作，比如花旗银行、西北航空、可口可乐等，公司出钱选择保险公司给员工购买医疗保险，80%的公司买的医保不含家属，部分公司根据员工的年资，要员工自己承担10%～20%的保费。个人就医，挂号取药，一般花几十美元。住院手术免费或自付500～1000美元。

　　4.假如奥巴马在中小型私企工作，老板出钱选择保险公司为员工购买医疗保险，但也有不买或只给一部分员工买的。

　　5.假如奥巴马是个体户或自由职业者，诸如一个小店老板或者画家等，看病要自己花钱，除非自己掏钱向各保险公司购买医疗保险。2009年9月16日，美联社报道，现在夫妇二人之最基本的医保费是13375美元/年，平均每月1100多元。

　　6.假如奥巴马原来年薪5万美元，家有汽车、房子，现失业，但老婆有工作，哪怕老婆的年收入只超过政府制定的低收入标准1美元，奥巴马也不能享受低收入健康保险计划，除非老婆在政府部门或非常好的企业上班。

　　7.假如奥巴马65岁退休，在美国工作记点到40点(一年最多4点)，他的退休金低于政府制定的低收入线，就可以享受白卡(medicaid) 待遇，挂号、取药，住院、手术，全部免费。如果退休金高于政府制定的低收入线，享受红蓝卡(medicare)待遇，根据收入情况，要付不同比例的医疗费。退休老人的医疗保险由联邦与州政府承担，因为员工在职时的薪资里已扣除医保税金。

　　8. 假如奥巴马是非法移民，无合法身份，在美工作，只要收入低于政府制定的低收入线，有些州政府也会给予低收入医保待遇。另外，家庭主妇、流浪汉、拾荒者等基本都没有足够钱买医保。

　　1986年，美国政府通过的一项联邦法律，规定任何医院都不得将前来急诊的病人推出门外，见死不救。如果医院因见死不救而受到控告，医院受罚整改。如果在急诊过程中发现病人没有医疗保险，医院可以让联邦政府的医疗计划埋单。

　　奥巴马医改方案真面目

　　现在奥巴马是美国总统，美国现行的医疗保健体系让他头痛。困扰奥巴马的问题是，美国政府每年花在医疗保健上的资金高达2万亿美元，却有近 5000万人享受不到任何医疗保险。在过去的十二个月，有超过600万的美国人丢失了医疗保险，平均每天有1.7万人失去医保。政府预计，从2008年到 2018年，医疗开支平均每年将增长6.2% 。到2018年，美国医疗支出将占全国经济总值的1/5。如果不改革，现有的医疗制度将使美国破产。

　　民主党在6月19日提交了一份1018页的医改计划草案。改革措施主要有三条：第一，创设一个保险交易所，让想买保险的个人与小企业可在私人公司与公营保险之间自由选择。政府成立名为健康选择管理局(Health Choices Administration)的独立单位，与各州一起监管保险交易所。第二，美国合法公民须购买医保，企业必须给员工买医保，支出费用可抵税。否则，将面临2.5%的所得税处罚。非法移民不得享受全民健保计划。第三，对有钱人增税，年收入高于35万美元的家庭增2%附加税，年收入高于50万美元的家庭增 3%附加税，年收入高于100万美元的家庭增5.4%附加税。政府将用十年时间筹集5440亿美元用于医疗体系。

　　9月16日，民主党参议员鲍卡斯(Baucus，音译)又提出一个折中计划，即以州为单位建立医保交易市场的计划不变，但取消了建立公营保险公司的计划，而改成立一个由各州政府主导的合作保健社。对美国合法公民购买医保计划又作了进一步说明：从2013年起，收入在联邦贫困线300%以下，根据收入情况可获得政府不同程度的补贴；收入在联邦贫困线300%～400%的人，保险费超过收入13%的费用由政府补贴。如果这些低收入的人不买保险，将罚款750～950美元，家庭罚3800美元。

　　奥巴马的医疗健康保险改革计划的核心是，成立公营保险公司，与私营保险公司竞争，从而压低参保价格，制止私营保险公司“有病不能入”的限保制，改变官僚以及不择手段追求利润的作风。奥巴马说，医保费用的增长速度是工资增长速度的三倍，医保费之昂贵到了“花掉一个家庭全部预算”的地步，保险公司 “精选”患者、使自己利润最大化的日子行将终结。而保险公司则回击说，奥先生搞“社会主义医疗”将使私营保险公司纷纷倒闭。奥巴马再次反击道：“私营保险商先是认为政府办不成任何事情，现在又担心自己会被赶出市场，这不合逻辑。事实是，医疗保健制度已经影响到美国的金融安全以及每个美国人的福利，影响到国家整个经济稳定。”事实上，美国私营保险公司在改善医疗服务方面无所作为，却为了谋取更多的利润而不择手段，政府拨给保险公司的巨额资金并没有得到有效利用，政府要改变这样的政策。

　　医改方案割了谁的肉

　　保费节节升高是因为美国医疗系统中的“第三方”收费制度造成的。病人出钱向保险公司买医保，医生给病人看病后，向保险公司开单要钱，保险公司再为病人埋单。医生看完病要拿到保险公司的钱至少三个月，多则一年。持保病人看个感冒，付10美元挂号费给医生，医生15分钟查诊，但诊所医疗财务专员发给保险公司的账单却是上千美元的治疗费，保险公司财务专员再根据折扣比例，只付给医生几百美元，然后保险公司再向政府索取医疗补贴。这个过程中，持保病人还要掏钱买药。虽不用付就诊费，但他作为人头，让医生与保险公司赚了一票！

　　这就是美国的医管制度，美国的医疗管理系统可以说是世界上最落后的官僚体系，这种管理成本占到医疗总费用的31% 。每1美元的医疗费中有0.31美元是花在公文往来之上的。全世界没有一个国家的医管成本超过美国。奥巴马说这是“浪费与滥用”，实质上是资本主义本质的体现，私营者不择手段赚钱，甚至“合理”欺骗。

　　讲个流传的小故事。一个从医五十年的老医生把儿子培养成医生后，对儿子说：“爸爸累了，想跟你母亲到欧洲度假一个月，诊所交给你打理一下好吗？”孝顺儿子一口答应。一个月后，父亲从欧洲回来，儿子给老子汇报情况时，高兴地说：“爸爸，告诉你一个好消息，马莉娅的病，我只给她看了两次就治愈了！”老子听了，非但没有赞扬儿子的高超医术，反而叹了口气，说：“儿子，你知道吗？是马莉娅供我们买房子，供你读书，供我们吃喝玩乐……现在，她不用供了！”

　　这位玩世不恭的老医生正是目前美国为数不少的私人医生与一些健保业的真实写照。

　　除了私营保险业极力反对医改之外，小企业主联盟也是主要反对派，给员工买医保致使小资本家的利润减少。现有政策要求小企业给全职员工(法定一周工作40小时为全职员工)买医保，但聪明的资本家为了逃避给雇员买保险，一周只让员工工作32～36小时。有一个曾在劳工局任职的先生撰文说：中小企业老板故意不让员工上满班，以便将他们归为“半职”员工的情况很普遍。劳工部门收到的投诉相当多。一个30多岁的单身母亲在商场当收银员，老板只准许她每周工作36小时，工资每小时6.8美元，没有任何福利。扣税后，她每月工资不足1000美元。她只得辞去工作，向政府申请社会福利，每月领取800美元以及 200多美元的食品补助，并得到政府提供的医疗保险。

　　类似这位商场老板的小企业主在美国相当普遍，为了追求更大利润，把员工医保的“球”踢给政府。

　　诺贝尔经济奖得主克鲁格曼说，医改之所以困难，是因为政府受阻于太多私营保险，药业、医生、小业主等团体与个人。

　　医保是“商品”还是“权利”

　　美国现有的医疗体系有道德的一面，也有险恶的一面。

　　华人王先生在餐馆工作十六年，无医保。因长期劳累得了肝硬化，一日病情突发，口中喷血，急诊住院，家人已备冥衣。经医院专家会诊抢救，病情稳定。住院十五日，嘱出院等候换肝，约过了一月，肝到，王先生入院换肝，60万美元，政府埋单。王先生分文不出。王出院已八年，政府配上护工，每日上门照料，王先生也分文不出。常见王先生到超市买菜，面色红润，气色极佳。这样的事例不胜枚举。

　　一位加拿大的护士在美国医院交流学习之后，在自己的博客上写道：“美国充斥着五花八门的商业性医疗广告，从药品到临床，再到医生，人们难以判断医疗质量和治疗效果。还有一个现象就是，医院宾馆化。加拿大的医院和世界其他许多地区一样，没有奢华，只有单调的绿色墙壁。以多伦多医院为例，大堂内设有洗手装置，鼓励进出医院的人们使用。美国医院则不然。大理石装修的大堂，昂贵的百花丛生，甚至流水喷泉……另一方面，颅脑和脊椎创伤康复专科列出了长长的等待被批准入院的病人名单，医院市场部的工作人员要花费大量的时间和精力来确认这些病人是否支付得起医疗费用……”

　　奥巴马总统9月17日在马里兰大学演讲时说：“一旦我签署了健康保险改革方案，如果你们诸位因生病而被医保公司弃保，他们是犯法的。”在奥巴马看来，医保是公民应享有的权利。许多人认为这是“社会主义”思想的表现。美国的一些网站、博客，经常出现奥巴马要把美国演变成社会主义的言论。

　　包括美国的私营保险，药业、医生、小企业主在内的反对派认为“医保”是商品。药能免费给吗？医生能免费就诊吗？生病去医院看病与饿了上餐馆吃饭是一回事，吃海鲜比吃蔬菜贵，要得到好的治疗就要多付钱。不付钱，少付钱，私营保险、药业、医生怎么生存？

　　西方经济学家认为，一个最理想、最有效率的经济体系是靠市场的自动调节来达到平衡。美国从建国起，自由主义经济一直是主流，一旦政府对自由市场进行干预，社会上必然出现一种天然警惕和反感，从而聚集成一股强大的反抗力量。

　　货币捆绑了美国政府，华尔街的大亨给美国政府套上了解不开的桎梏，私有化的保险公司，诊所、药厂，大小企业主也拉紧了套在美国政府脖子上的又一根绳索。二百多年来，无政府主控的自由市场经济体系正步步紧逼美国政府。奥巴马急了！在美国历史上，杜鲁门、罗斯福、克林顿，一届又一届的美国总统已经意识到了这点。但人类社会意识的统一要经过百年、千年的漫长过程。

　　奥巴马总统誓言要对金融市场改革，医疗健康保险改革。但在9月14日雷曼兄弟破产一周年之际，奥巴马去华尔街发表“政府要加强金融证监改革”的演说，没有掌声，只有嘲笑与白眼。

　　医保是“权利”还是“商品”的争议，还将继续下去，短时期内不会有结论。

　　民主党的医改方案改了又改，预计，最后仍会像克林顿当年一样，只搞个修正罢了。无论修正案以何种形式通过，相信它与奥总统心中的全民医保的目标会相差十万八千里！

　　美国的医改一百年也搞不成，除非有一场实质性的革命！

　　来源：新财经