A部分——申请人的详细资料[ Part A-Applicant’s details]请申请人在参加体检之前完成该部分；请用钢笔，并用英语的大写字母清晰填写。[To be completed by the applicant before attending the medical examination. Please use a pen and write neatly in English using BLOCK LETTERS.] 　　　　
　　1．全名[Your full name]、姓[Family name]、名[Given name]；
　　　　
　　2. 住址[Your residential address]、邮编[postcode]；　
　　　
　　3. 白天的联系电话[Daytime telephone number]、国家代码[country code]、地区代码（区号）[area code]、号码[number]；　　　
　
　　4. 性别[Sex]、男[Male]、女[Female]；　
　　　
　　5. 出生日期[ Date of birth]、日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]；　
　　　
　　6. 在澳大利亚计划的工作或活动（大概意思就是去干什么）[intended occupation/activity in Australia]；
　　　　
　　7. 最近5年的工作是什么（就是说以前是干什么的）[previous occupations in the last 5 years]；　
　　　
　　8. 最近的5年你在哪个国家居住[countries in which you have lived in the last 5 years]；　
　　　
　　9. 如果你在澳大利亚居住：[if you live in Australia]：　　　　
　　☆你来了多久了[How long have been here?] 年[YEARS] 月[MONTHS]；　　　　
　　☆你现在持有的是哪种签证[ what visa subclass do you currently hold]；　
　　　
　　10. 你准备在澳大利亚逗留多长时间[ How long do you intend staying in Australia]：　　　　
　　☆永久[Permanently]（包括非移民申请）[including non migrating applicant]；　　　　
　　☆暂时[Temporarily]：多长时间？[For how long?] 年[YEARS]、月[MONTHS]；　
　　　
　　11. 你申请哪种签证？[For which visa class are you applying?]；　
　　　
　　12. 你是否已经向移民局的相关办事处提出过申请？ [Have you lodged an application at an office of the Department of immigration and Multicultural and Indigenous Affairs?] 　　　　
　　☆没有[no] 你将向哪个办事处提出申请？ [At which office do you intend to lodge an application?]；　　　　
　　☆是的[yes] 哪个办事处？[which office?]；　
　　　
　　13. 你是否是[Are you]：　　　　
　　☆被澳大利亚居民收养的儿童？[a child for adoption by an Australian resident?] 　　　　
　　☆无监护人的难民儿童？[an unaccompanied minor refugee child?] 　　　　
　　☆曾经居住过或者正在居住露营的难民？[a refugee who has lived or is living in a camp?] 　
　　　
　　14. 在澳大利亚，你将会：［in Australia, will you be: ］　　　　
　　☆参加或者教授课程［attending or teaching classes?］　　　　
　　☆加入健康保护组织［involved in health care］　　　　
　　☆加入儿童保护或者孤儿救助［involved in childcare/creche?］
　　　　
　　15. 你是否曾经：［Have you EVER had］　　　　
　　☆动过手术[an operation]；　　　　
　　☆因为某些原因而住院治疗[hospital treatment or been admitted to a hospital for any reason]；　　　　
　　☆肺结核或者是不正常的胸透，咳血，或接触过肺结核病人[tuberculosis or an abnormal chest x-ray, or have you ever coughed up blood or had contact with a person with tuberculosis]；　　　　
　　☆惊阙或癫痫[convulsions, fits or epilepsy]；　　　　
　　☆焦虑，压抑，紧张为主述需要治疗[anxiety, depression or nervous complaints requiring treatment]；　　　　
　　☆因为精神上的疾病需要入院治疗，或者见精神病医生[admission to a hospital for a psychological problem or consulted a psychiatrist]；　　　　
　　☆高血压，心脏病，喘不上气或者胸痛．[high blood pressure, heart trouble, breathlessness and/or chest pain?]；　　　　
　　☆背部，颈部或关节疼痛[pain in back, neck or any joint]；　　　　
　　☆胃疼，消化不良或者烧心[stomach pains, indigestion or heart burn]；　　　　
　　☆得传染性疾病持续两个星期以上[an infectious disease lasting more than 2 weeks]；　　　　
　　☆肾脏或膀胱问题[kidney or bladder disease or complaint]；　　　　
　　☆糖尿病或尿里含糖[diabetes or sugar in the urine]；　　　　
　　☆任何疾病超过两个星期，或者以上未提及的周期性疾病[any illness, injury or medical condition lasting more than 2 weeks，or a recurring condition not mentioned above]；　　　　
　　☆最近５年内，任何内科的，外科的或精神上疾病的治疗[any medical, physical, psychological or other treatment in the last 5 years]；　
　　　
　　16. 请回答以下问题：[please answer the following questions](任何回答”是”的问题，你都必须提供所有的详细相关材料，包括日期) 　　　　
　　☆你是否服正在服用药物，或者接受治疗[are you taking any pills, medicine or having other treatment]；　　　　
　　☆你是否曾经服药上瘾，或者非法服用毒品[have you ever been addicted to a drug or taken drugs illegally]；　　　　　
　　☆是否饮酒，饮多少[do you consume alcohol, how much?]；　　　　
　　☆是否正在或者曾经吸烟，吸多少[do you smoke, or have you ever smoked tobacco? How much?]；　　　　
　　☆你是否有身体的或者智力的缺陷，会影响到你谋生或者生活自理[do you have any physical or mental disabilities which may affect your ability to earn a living or take full care of yourself]；　　　　
　　☆是否因为医学的原因接受抚恤金[do you receive a pension for medical reasons]；如果是的话，请给出详细诊断报告，抚恤金的期限，最后被雇佣的日期，工作能力的限制和对未来的展望[give details of diagnosis，duration of pension，date last employed，restrictions on ability to work and outlook for the future]。
　　　　　　　　　
　　17. 女性申请人[For female applicants]：　　　　
　　☆你是否怀孕？[are you pregnant?]；　　　　
　　☆否[No]；　　　　　
　　☆是[Yes]，预产期是什么时候？[What is the expected due date?]；　　　　
　　☆日[DAY]，月[MONTH]，年[YEAR]；　　　　
　　☆有何妊娠并发症吗？[Have there been any complications with this pregnancy]；　　　　
　　☆否[No]；　　　　
　　☆是[Yes]如果有，请给出详细情况[Give details]。　　　　
　　B部分—申请人的声明(Part B—Applicant’s declaration)：　　　　
　　请在体检医生在场的情况下签名和日期[To be signed and dated by the applicant in the presence of the examining doctor]。　　　　
　　注意：体检医生必须确定申请人已经填写完毕了表格A部分—关于申请人的详细信息，父母或监护人应当代16岁以下的儿童签字；除非该16以下的儿童能够理解该表格的内容，他才能够自己签字。
　　　　
　　18．我申明我在该表格提供的信息是真实的。[I declare that the information I have provided on this form is correct.] 　　　　
　　☆申请人签字[Applicant’s signature]；　　　　
　　☆日期[date]：日[DAY]、月[MONTH]、年[YEAR]；　　　　
　　☆父母或监护人的姓名[Name of parent or guardian]；　　　　
　　☆与申请人的关系[ Relationship to applicant]。

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